Fistole e ascessi perianali

 

Le fistole perianali (fig. 1) sono delle comunicazioni croniche anomali  (una sorta di tunnel) tra la cute perianale e la mucosa dell'ano. Di solito esse si sviluppano da un ascesso perianale (una cavità ripiena di pus) che generalmente si apre spontaneamente nella cute perianale determinando un tragitto che mette in comunicazione l'interno del canale anale con la cute perianale. In genere le fistole non guariscono senza trattamento chirurgico. Gli ascessi perianali (fig.2) solitamente originano dall'infiammazione, con successiva ascessualizzazione, delle ghiandole del Morgagni che per un insulto batterico, ristagno fecale o per altre cause non ancora del tutto note possono determinare un'intasamento della ghiandola con successiva formazione dell'ascesso perianale.

Le ghiandole del Morgagni sono normali ghiandole dell'ano che tuttavia in condizioni patologiche possono esitare in un ascesso perianale e nel 50% dei casi in una fistola anale. 

La classificazione degli ascessi anali è basata sul rapporto tra l'ascesso e le strutture anatomiche circostanti l'ano ed il retto. 

Si riconoscono pertanto ascessi perianali, ischioanali, intersfinterici e sopraelevatori. Solitamente gli ascessi perianali sono quelli più frequenti mentre quelli sovraelevatori sono riscontrati di rado nella pratica clinica. I temutissimi ascessi a ferro di cavallo si formano quando uno qualunque di questi ascessi si estende parzialmente intorno alla circonferenza del'ano o del retto 

Le fistole anche sono classificate in base ai rapporti anatomici che contraggono con le strutture anatomiche circostanti ed in particolare con gli sfinteri anali, ovvero dei muscoli deputati alla continenza alle feci e ai gas intestinali.

Tali fistole anali vengono classificate come :

 

             - fistola superficiale (a)

             - fistola intersfinterica (b)

             - fistola transfinterica (c)

             - fistola sovrasfinterica (d)

             - fistola extrasfinterica (e)

 

Un piccolo numero di fistole può essere il risultato di malattie quali il Crohn, malattie a trasmisisone sessuale, tubercolosi, cancro o diverticolite.

Clinicamente gli ascessi anali danno luogo alla classica sintomatologia dell'infiammazione acuta (tumor, rubor, calor e dolor) ovvero determinano gonfiore perianale con cellulite perianale ed arrosamento della cute, dolore, febbre, leucocitosi, aumento della PCR, qualche volta sanguinamento e disturbi ad urinare. 

Le fistole invece solitamente danno luogo ad una sintomatologia meno dolorosa sebbene caratterizzata da fastidi cronici quali secrezione di pus o sangue da un piccolo forellino situato vicino all'ano, solitamente maleodorante, prurito ed eventualmente dolore e febbricola e quando la fistola si infetta e provoca nuovamente un ascesso.

Il trattamento varia a seconda della condizione patologica da affrontare.

In caso di ascesso perianale, come già noto ai romani secoli fa ( "ibi pus ibi evacua"), vi è indicazione al drenaggio dell'ascesso mediante incisione chirurgica in anestesia locale o spinale a seconda delle dimensioni dell'ascesso e dell'esperianza del chirurgo. Il ricovero in caso di ascesso anale è indicato in caso di pazienti diabetici o immunodepressi.

La ricerca del tramite fistoloso può essere eseguita anche al momento del drenaggio dell'ascesso sebbene solitamente non si riesca ad individuare chiaramente un tragitto fisoloso e si debba ricorrere ad un secondo intervento a diverse settimane di distanza dall'evento acuto alla ricerca del tramite fistoloso e del suo trattamento chirurgico. Purtroppo la terapia antibiotica da sola molto spesso non riesce da sola a curare un ascesso perianale e il proctologo rappresenta una scelta obbligata. 

Le fistole perianali invece meritano sempre un trattamento chirurgico. La fistulotomia può essere eseguita in caso di minimo coinvolgimento della muscolatura sfinterica.

Tuttavia accanto alla fistulotomia esistono numerose metodiche alternative che non prevedono necessariamente la sezione, seppure parziale, degli sfinteri. Colla di fibrina per riempire il tramite, plug intrasfinterico, flap endoanale con lembo di scorrimento sono metodiche alternative che sbbene abiano il vantaggio di evitare una sezione degli sfinteri ha però un elevato tasso di insuccessi. Un'altra procedura che non prevede la sezione diretta dello sfintere è la cosidetta LIFT (legatura del tratto intersfinterico della fistola).

Come già detto se una quota significativa di sfintere è coinvota nel tramite fistoloso una fistulotomia è controindicata per l'elevato rischio di incontinenza. In questi casi è pertanto raccomandato il posizionamento di un setone ovvero di un laccio di materiale in grado di reagire con il tessulo circostante ed in grado di consentire un drenaggio costante della fistola evitando la formazione di ascessi ed in grado di curare la fistola superficializzandosi progressivamente e trattando in questo modo la fistola senza danni a carichi ei muscoli della continenza.

La VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment) è una tecnica innovativa per il trattamento delle fistole anali che prevede una fase diagnostica, mediante il fistuloscopio (un piccolo endoscopio che consente di seguire il tramite fistoloso dall'orifizio cutaneo a quello interno) e la fase operativa che consiste nella distruzione della fistola dall'interno, la rimozione del tessuto necrotico e la chiusura dell'orifizio fistoloso interno. Tale tecnica però è ancora agli arbori ed una evidenza scientifica sul reale vantaggio della VAAFT rispetto alle tecniche tradizionali non è ancora supportata da adeguati trials clinici. 

In considerazione delle suddette affermazioni è chiaro come il trattamento chirurgico sia dettato dal rapporto del tramite fistoloso con gli sfinteri anali. Oggi grazie all'ausilio della ecografia anale è possibile stabilire preoperatoriamente il tragitto fistoloso ed il suo rapporto con gli sfinteri anali permettendo appunto di programmare la strategia chirurgica più adeguata. 

Le fistole anali sono molto frequenti nei pazienti affetti da Morbo di Crohn. In questi casi il trattamento della fistola è squisitamente medico e il trattamento chirurgico è riservato, in questi pazienti, per trattare infezioni acute.